风水堂：天干与五行的组合关系

五行之中，各有阴阳，阴生五藏，阳生六府。肾为癸水，膀胱为壬水，心为丁火，小肠为丙火，肝为乙木，胆为甲木，肺为辛金，大肠为庚金。五行各一，而火分君相。藏有心主相火之阴，府有三焦相火之阳也。

——《四圣心源·卷一·脏腑生成》

在铺垫了阴阳、五行、六气等理论基础后，彭子益终于开始讲脏腑经络了。如我们之前所说，本气根于脏腑，居经脉之上，所以我们这里也将彭子益讲脏腑和经络的两篇放在一起讨论。

用天干五行表示脏腑

黄元御习惯使用天干与五行的组合来表示脏腑，比如文章开头所引用的部分就是这种表达方式的解释，这点也被彭子益所继承。我们上次讨论了十干化运，其中提到了天干的阴阳。甲、丙、戊、庚、壬为阳干，乙、丁、己、辛、癸为阴干。脏腑之中，腑为阳，脏为阴，故而胆腑为阳木，肝脏为阴木，小肠腑为阳火，心火为阴火，诸如此类。如果我们从木开始，给每一行分配一个阳干和一个阴干，就会得到脏腑的天干五行表示了。比如胆腑为阳木，即甲木，肝脏为阴木，即乙木，等等。

肝主春，足厥阴少阳主治。其日甲乙。肝苦急，急食甘以缓之。

心主夏，手少阴太阳主治。其日丙丁。心苦缓，急食酸以收之。

脾主长夏，足太阴阳明主治。其日戊己。脾苦湿，急食苦以燥之。

肺主秋，手太阴阳明主治。其日庚辛。肺苦气上逆，急食苦以泄之。

肾主冬，足少阴太阳主治。其日壬癸。肾苦燥，急食辛以润之，开腠理，致津液通气也。

——《素问·藏气法时论》

这一表示方法并非黄元御独创，而是早在《内经》中就已有此关系，故而也能见到其他医家在著作中使用类似的表示，如华岫云在整理叶天士医案时写的按语：

今观叶氏之书，始知脾胃当分析而论。盖胃属戊土，脾属己土，戊阳己阴，阴阳之性有别也。

——《临证指南医案·卷三·脾胃》

只不过大多数医家都遵从习惯，如果不需使用阴阳说理则不提“己土”“戊土”之类的代称，只说脾胃，这样更方便沟通。黄元御追求理论上的对称优美，故而大量使用天干五行来代指脏腑，而黄元御的这种习惯又在彭子益这里被改回来了。彭子益几乎只有在原理上篇中提到了这种代称，大部分时候均使用脏腑本身的名称，这也是彭子益相较于黄元御更加务实的体现。

肝脏与胆腑肝经的作用在左，胆经的作用在右。必胆经相火，则右降入下部水气之中，再由下左升，然后发生肝经作用。人身处处有疏泄作用，处处有木气。

肝五行属木，主疏泄。六气属厥阴风木，为风木之司化。疏泄功能是肝的主要功能之一，这个疏泄需要从取类比象的角度理解，并不是一个单一的功能。比如肝脏气机的疏升，情志的舒畅，女子冲任、男子精室的调节，乃至全身气血的顺畅运行，全都属于肝的疏泄。肝对于气机如此重要，以至于只要提到“气郁”，多半都与肝有关，属于肝木疏泄不及。肝的另一个重要功能就是藏血。血液生化于脾，藏于肝，由心布散到全身。藏血不只是把血液“藏起来”，防止出血，同时也依靠血液滋养筋脉。我们常说的“肝主筋”其实就是肝血对筋脉的滋养，使得筋脉能够自如舒展。

作为厥阴风木的司化，肝脏的本病就是风证，属于肝木疏泄太过。疏泄太过就是肝的功能过于旺盛，也就是阳亢，叶天士所提出的肝阳化风即是此意。

今叶氏发明内风，乃身中阳气之变动。肝为风脏，因精血衰耗，水不涵木，木少滋荣，故肝阳偏亢，内风时起。

——《临证指南医案·卷一·中风》

肝阴虚会导致肝阳亢盛十二经络与阴阳五行的对应，进而化为内风。肝火也属于肝阳有余，故也会朝着内风转化，即所谓热极生风。血属广义的阴，故而肝血虚不能滋养筋脉所导致的麻木、拘挛也被视为虚风。肝的这种性质非常符合五脏体阴用阳的特性，其体柔和，其用刚劲，故而被概括为“肝为刚脏”，而通过酸味药来缓和肝阳的治法也被称为“柔肝”。

故肝为风木之脏，因有相火内寄，体阴用阳。其性刚，主动主升。全赖肾水以涵之，血液以濡之，肺金清肃下降之令以平之，中宫敦阜之土气以培之。则刚劲之质，得为柔和之体。遂其条达畅茂之性，何病之有。

——《临证指南医案·卷一·肝风》

肝脏与胆腑相表里。胆五行属木，六气从化于少阳相火。我们现在知道胆是贮藏和排泄胆汁的，这一点古人也有所认识，知道呕吐黄绿苦水即是吐胆汁。不过从传统上讲，胆的主要功能不在胆汁，而是主决断和少阳枢机。我们常将害怕、畏惧称为“胆怯”，把远见卓识称为“胆识”，正是因为胆主决断。

胆者，中正之官，决断出焉。

——《素问·灵兰秘典论》

由于胆从化于少阳相火，故而有少阳枢机的性质，即彭子益橘子模型中的橘络。橘络这个比喻的妙处在于它既可以牵扯到表，也可以牵扯到里，甚至可以牵扯到各个脏腑，即所谓“十一脏取决于胆”：

凡十一脏，取决于胆也。

——《素问·六节藏象论》

肝的气机为升，胆的气机为降，这两者处于相火循行的关键位置，故而木气失常往往伴随着相火不降。这两者的升降方向都很重要，而有一些脏腑则在升降方面不重要，比如下面即将提到的小肠腑。

心脏与小肠腑秉大气的火气而生心脏与小肠腑。心与小肠主血，有宣通作用。人身处处有宣通作用，处处有火气。

心五行属火，六气属少阴君火，为君火之司化。心火根于肾，其宣通作用即是全身的阳气，所以危重症中的亡阳证其实就是心肾之阳亡脱。全身阳气的根本就在心阳，所以一般提到亡阳证的时候也不需要加上具体位置。心脏的另一个主要功能是主神志，人的神志是否清醒就取决于心神是否正常。如果心神被痰火所扰，则会出现神昏或癫狂等神志不清的表现，即痰迷心窍、热扰心神等证，这里还涉及到心包，我们放到后面讨论。需要强调的是，心神不能等同于现在说的神经，因为心脏主管的只是神志的清醒与否，即人能否明白、控制自己在做什么。古人知道人的意识与思想是非常复杂的，包含不止一种功能和形式，所以有“五脏藏神”的理论：

心藏神，肺藏魄，肝藏魂，脾藏意，肾藏志。

——《素问·宣明五气论》

其中比较重要的是心藏神与肝藏魂。刚才我们提到肝阳容易化为内风，而阳亢或内风的症状就有头痛、眩晕甚至晕倒等表现，这是不是与现在说的神经有关呢？显然是。肝的疏泄还能调节情志，心情的紧张、焦虑都与肝有关，这是不是神经的范畴呢？也是。所以粗略地说，肝所主的是神志的高级活动，心所主的则是神志的根本，也就是让人保持清醒，能够控制自己。此外心还有主血脉的功能，这点我们已经反复提到过了。

心与小肠相表里。小肠五行属火，六气从化于太阳寒水。小肠的功能不复杂，主要就是受盛水谷和泌清浊。小肠作为消化道的一部分，自然是要接受经过胃消化的食物，再传给大肠。在此过程中，小肠会将食物中的清浊分开，水液向前给到脾，糟粕则向后传给大肠。这个理论是从张景岳开始逐渐成为主流观点的，如果仅从《内经》来看，小肠未必有泌清浊的功能。

心的气机为降，小肠的气机为升，即彭子益所说的：

心经火气的宣通作用，由上而下，小肠经火气的宣通作用自下而上，以成一圆运动。

但实际上在圆运动中与升降关系密切的是心，心火如果不能下降则会出现心火亢盛。而小肠其实无所谓是升还是降，因为中医并没有“小肠不升证”“小肠不降证”这样的证候，只有“小肠气滞证”等不区分升降的证候。所以小肠就成了理论中的一个可以随意编排升降的部分，彭子益希望每一对互为表里的脏腑都是一升一降，以满足理论的对称优美，所以给小肠编排为升。换成其他人则未必认为小肠为升，比如黄元御就认为小肠为降：

盖癸水上升，而化丁火，故手少阴以君火司气，而足少阴癸水在从化之例。丙火下降，而化壬水，故足太阳以寒水当权，而手太阳丙火在奉令之条。

——《四圣心源·六气解·六气从化》

黄元御编排的是另一种对称，既然肾水上济于心，阴水上济于阴火，那么阳火就应该下交于阳水，也就是小肠下降化为膀胱之水，这也符合小肠从化于太阳寒水的关系，因为膀胱为太阳寒水的司化。由此可见，小肠的升降其实并不重要，黄、彭两位就分别按照自己的方式给小肠编排了不同的方向，这对于临证治病也没有任何影响。

肺脏与大肠腑秉大气的金气而生肺脏与大肠腑。肺与大肠主皮毛，有收敛作用。人身处处有收敛作用，处处有金气。

肺五行属金，六气从化于太阴湿土。肺最重要的功能就是肺主气，这个气有两方面，一个是人体自身的气，一个是呼吸的气，也就是人体与外界环境交换的气。就人体自身的气而言，肺气的肃降是人体气机的降路，因而能干涉到其他需要走降路的脏腑，如心脏、胆腑、胃腑等。同时由于肺金对肝木的制约，其对肝木的疏升也有影响，故而肺气的正常与否会影响到很多脏腑的气机。

人身之气禀命于肺，肺气清肃，则周身之气莫不服从而顺行。肺气壅浊，则周身之气易致横逆而犯上。

——《医门法律·肺痈肺痿门》

喻嘉言这个说法有些夸大了肺气对全身气机的作用，但也足以体现出肺气的重要性。气为血帅，肺对气机的重要作用使得肺也会帮助心脏在血脉中布散血液，故有“肺朝百脉”之说。就呼吸的气而言，肺不断将环境中的清气吸入，呼出浊气，保证人体代谢的正常运转。而这个过程就是环境中的气影响人体的方式之一，故而外感病往往首先出现肺的病证。再加之肺主皮毛十二经络与阴阳五行的对应，体表皮毛也是肺所主，这就更加强了肺与环境之间的联系。故而外感邪气除了体表荣卫以外，往往首先由肺感受到，这个特点被概括为“肺为娇脏”。

我们之前提过肺在水液代谢中的作用，肺主行水，通调水道，将水液布散到全身，再下输膀胱。这个作用也被称为“肺为水之上源”：

（海石）能软坚痰，痰除则嗽止，肺为水之上源。

——《医方集解·理血之剂·咳血方》

肺对气机和水液布散的支持离不开肺的宣发和肃降。肺的肃降是金的收敛作用的体现，使气机下行，通调水道。肺的宣发则依靠肺阳，也就是火气在肺的体现。肺的宣发功能维持着体表卫气的卫外功能，也维持着水液的布散。所以很多时候治疗湿证不仅需要运脾，还需要宣肺。

肺与大肠相表里。大肠五行属金，六气属阳明燥金，为燥金之司化。大肠最主要的功能就是传导糟粕，吸收其中的津液，使其化为粪便排出体外。作为阳明燥金的司化，大肠常见的病证就是燥证，也就是津液不足的病证，表现为便秘。

肺的气机为降，大肠的气机为升。与小肠类似，大肠的升也对临证帮助不大，是为了与肺金的降形成对称而设计的。

肾脏与膀胱腑秉大气的水气而生肾脏与膀胱腑。肾与膀胱主骨，有封藏的作用。人身处处有封藏的作用，处处有水气。

肾五行属水，六气从化于少阴君火。水的封藏功能主要是指肾阴能够藏阳，也指肾能够藏精。由于肾的本性与从化之气截然相反，分别代表着肾阴与肾阳，所以肾也经常发生阴阳互损的病证。阳虚则水寒，阴虚则火旺。需要注意的是，肾虽然从化于君火，但肾本身的火则是相火。肾为先天之本，肾阴肾阳也为各脏腑阴阳之本。肾阴被称为元阴、真阴，肾阳被称为元阳、真阳，即是此意。

命门为元气之根，为水火之宅。五脏之阴气，非此不能滋，五脏之阳气，非此不能发。

——《景岳全书·传忠录·命门余义》

肾阴为人体阴液的根本，故而肾也主水液。水液代谢的最后一环是膀胱，在其之前则是肾。如果肾不能分清浊，则会出现尿浊。如果阳虚不能化水，肾水泛滥十二经络与阴阳五行的对应，浸渍于经络，则会出现水肿。

肾藏精，故而肾的功能有一部分从精而来。精能生髓，其中就包括骨髓，于是肾也主骨。精是生殖所需的物质，故而生殖系统也归肾管理。精为先天物质，人就是从精中而来，故小儿的生长发育也是肾负责的。

此外，肾还有纳气的功能。肺金敛降之气化生肾水，肺吸入的清气需要肾水的摄纳，这也属于水的封藏功能。肾不纳气则会出现喘促，往往表现为呼多吸少。故而有肺主呼气，肾主吸气的说法：

肺为气之主，肾为气之根风水堂：天干与五行的组合关系，肺主出气，肾主纳气，阴阳相交，呼吸乃和。若出纳升降失常，斯喘作焉。

——《类证治裁·卷之二·喘症论治》

肾与膀胱相表里。膀胱五行属水，六气属太阳寒水，为寒水之司化。膀胱唯一的功能就是贮存、排泄尿液，功能简单却位居司化，表明其对津液的重要性，被称为“州都之官”：

膀胱者，州都之官，津液藏焉。

——《素问·灵兰秘典论》

膀胱为寒水之司化，司化即主司气化之意。尿液能否正常排出即取决于膀胱气化，膀胱不利则癃闭，膀胱失约则遗尿。

肾的气机为升，膀胱的气机为降。肾水上升方能滋养肝木，上济心火。水寒则不能升，水亏则虽然能升但不能滋养肝木。膀胱病证一般仅就其寒热及气化而论，升降不重要，也是为了与肾经合为圆运动而设计。

脾脏与胃腑秉大气的土气而生脾脏与胃腑。脾与胃主肉，有运化的作用。人身处处有运化的作用，处处有土气。

脾五行属土，六气属太阴湿土，为湿土之司化。土的性质是运化，这也是脾最主要的功能。脾既运化水谷，又运化水液。水谷由胃受纳，由脾阳磨化。在此过程中脾不仅磨化食物，还依靠脾的升清作用将精气布散到全身，使人头目清利，维持精神状态。若脾虚不能升清阳，则上部得不到营养，会出现神疲、昏晕等症状。

脾主运化，胃司受纳，通主水谷，故皆为仓廪之官。五味入胃，由脾布散，故曰五味出焉。

——《类经·藏象类·十二官》

“仓廪之官”是《内经》的说法，把脾胃比作人体的粮仓，脾被称为后天之本也是此意。脾的后天之本还有另一方面的含义是脾统血，脾胃分别是血与气的根本。肝藏血，脾土左旋而生血，肺主气，胃土右转而化气。圆运动的左升过程就是血的生化过程，右降过程就是气的生化过程。

肾水温升而化木者，缘己土之左旋也，是以脾为生血之本。心火清降而化金者，缘戊土之右转也，是以胃为化气之原。

——《四圣心源·天人解·气血原本》

所以滋补阴血的时候一定要确保脾胃运转正常风水堂：天干与五行的组合关系，如果过于滋腻有碍脾胃运转则是过犹不及。作为太阴湿土的司化，脾常见的病证就是湿证，也就是脾的运化功能虚弱，不能运化水液导致出现痰湿的情况。在水液代谢的过程中，脾与肺是最为关键的两环，故而痰湿之证多与脾肺相关，即所谓“脾为生痰之源，肺为贮痰之器”。

脾肺二家，往往病则俱病者，因脾为生痰之源，肺为贮痰之器，脏气恒相通也。

——《证治汇补·内因门·痰症》

脾易病湿而不易病燥，故一般认为脾喜燥恶湿，胃喜润恶燥，脾土湿则病，燥则不病。

太阴湿土，得阳始运。阳明阳土，得阴自安。以脾喜刚燥，胃喜柔润也。

——《临证指南医案·卷三·脾胃》

叶天士作为温病家，胃阴学说的提出者，向来是重视顾护阴液的。连叶天士都比较认同脾喜燥恶湿这一观点，主张崇阳抑阴的黄元御就更是把这一观点推向极端了：

戊土不降，则火金上逆，己土不升，则水木下陷，其原总由于湿盛也。

——《四圣心源·六气解·太阴湿土》

在黄元御看来，各种气机病的根源都在与土湿。不过需要注意的是，脾土病证虽然湿证居多，但并非没有燥证，也就是脾阴虚这个不太常被提起的证，我们将在古方上篇补充讨论脾阴学说。

脾与胃相表里。胃五行属土，六气从化于阳明燥金。作为消化系统的重要环节，胃主要的功能就是受纳、腐熟水谷，被称为“水谷之海”。胃的受纳功能是依靠胃的本体，胃的腐熟功能则是依靠胃的阴液，故而有体阳而用阴的说法。

然人身脾胃之地，总名中土，脾之体阴而用则阳，胃之体阳而用则阴。

——《医门法律·中寒门方》

这句话往往被推广到所有脏腑，认为五脏体阴用阳，六腑体阳用阴。个人认为前半句比较恰当，因为五脏都有各自的阴阳，而六腑除了胃以外，一般不会强调其阴阳，也少有阴虚阳虚等病证，故而后半句不进行推广比较合适。

胃的腐熟功能还涉及一个问题，就是食物的消化到底是脾负责还是胃负责呢？我们上面刚刚说了脾运化水谷，现在又说胃腐熟水谷，两者似乎有重合。个人认为食物的消化是由脾的运化和胃的腐熟共同完成，两者中任何一个出问题，都可能出现食欲不振、饮食减少。面对消化病症的时候需要具体分析哪些是脾的问题，哪些是胃的问题。比如伴有腹泻就指向脾，伴有嗳气或呕吐就指向胃等。

脾的气机为升，胃的气机为降。中气的升降是圆运动的中轴，影响着其他各脏腑的升降。治脾其实就是升脾，只是需要运用利水、化湿、补气、健脾、升阳等多种不同治法来达到这一效果。治胃就是降胃，需要运用理气、破气、温阳、养阴等不同治法，有“胃腑以通为补”的说法。

心包脏与三焦腑秉大气的相火而生心包脏与命门腑。命门亦称三焦。心包与命门主油膜，有燔灼的作用。人身处处有燔灼的作用，处处有相火之气。

心包本无五行属性，将火拆分为君相后方对应于相火，六气从化于厥阴风木。三焦也是相火，六气属少阳相火，为相火之司化。这一对脏腑不复杂，便放在一起笼统地说一说。心包也称包络、心主，是心脏外保护心脏的包膜，故而其作用也是代心受邪。

诸邪之在于心者，皆在于心之包络。

——《灵枢·邪客》

在实际病证的表现上，心包的病证往往意味着心神的问题。比如之前提到的痰迷心窍证，其实就是痰浊蒙蔽了心包。温热病会出现神昏、谵语、痉厥等重症，这就是热陷心包。

三焦是指人体在脏腑经络以外、体表肌肤以内的整个胸腹腔，通行气和水液。一方面，三焦作为气机升降出入的通道，关联着各个脏腑经络，另一方面，三焦作为水道，维持着水液的正常布散。所以三焦基本上没有什么解剖方面的实际意义，主要是为了中医的理法而设。

而三焦者曰中渎之府，是孤之府，分明确有一府。盖即脏腑之外，躯体之内，包罗诸脏，一腔之大府也。

——《类经·藏象类·脏腑有相合三焦曰孤府》

张景岳之所以要强调“分明确有一府”，是因为明代温补学派的医家对于三焦有不同的认知。三焦没有真正的解剖意义，它的功能完全在于经气，不像胃肠受纳传导食物、胆贮藏胆汁这样直接打开人体就能看见。故而有的医家认为三焦没有形态，张景岳则认为三焦有形态，胸腹腔就是三焦。

明代温补学派发挥了相火理论，故而三焦与命门也开始受到重视，从而产生了很多争议。有的认为命门为相火，与三焦相配，有的认为命门不能为相火，三焦只能与心包相配。有的认为命门是右肾，有的认为命门是两肾之间。彭子益认为“命门亦称三焦”，就是从温补学派医家赵献可的观点稍加修改而来，将三焦等同于命门就能解决上面那些混乱的争议。不过个人不建议采用这种观点，因为这种观点放弃了三焦原本的含义，三焦作为一个无处不在的腑，能够解释很多不寻常的现象。彭子益在提到上焦、中焦、下焦的时候仍然使用它们原本的含义，却把作为统称的三焦与命门合并，着实不妥当。

五脏的太过与不及仅是概括说法

彭子益还列举了五脏及相火的太过与不及会导致哪些常见病，比如：

人身肝木之气，疏泄不及，则现无汗、尿少、粪难、腹痛、胁痛、妇人月经来迟等病。疏泄太过，则现自汗、尿多、遗精、发热、头晕、耳鸣、妇人白带，月经来早等病。疏泄不及者，水中的火气不足。疏泄太过者，金气不足也。

需要注意的是这种列举只是泛泛而谈，不能直接用来辨证处方，也不意味着每一个病只有一种情况。比如肝木疏泄不及的无汗，可能发生在感受风寒，卫气闭束的情况下。卫气闭束则荣气不能疏泄，故而属于疏泄不及。但无汗也有阴血耗伤等其他情况，未必是气机不能疏泄。尿少可能出现在肝脾不升，气虚下陷的情况下，属于疏泄不及。但尿少也有肺燥热、肾虚等情况，未必是肝脾不升。其他也是同理，具体每一个病都有多种证候，而将其归入某一脏的太过和不及只是其中的部分情况。

每段的最后一句讲的是亢害承制，疏泄不及是因为水中火气不足，难以为木气提供动力，疏泄太过则是金虚不能制木。这里的“火气”“金气”都是指全身范围内的火气与金气，其他段落也是同理。比如：

收敛不及者，木气过于疏泄。收敛太过者，火气不能宣通也。

火克金，肺金收敛太过就是火气虚弱不能制约金气。但是此处的火气显然不是指心火，如果心火亢盛则反而刑金，不会导致收敛太过。此处的火气就是前文所说的“人身处处有宣通作用，处处有火气”在肺的体现，也就是肺的宣发功能。

总之，这一部分我们要打开思路，灵活地看待。我们也暂且不对这一部分进行展开，因为这里涉及了太多疾病，如果全都展开要变成一本内科书了。等我们学完了圆运动这个框架，再去看内科著作，自然就会明白其中的道理。